Family Respite Services
2565 Ouellette Ave
Unit 150
Windsor Ontario N8X 1L9
Téléphone: (519) 972-9688
,
Télécopie: (519) 972-8902
,
Courriel: info@familyrespite.org
Référence Enfant/Jeune
Information Enfant/Jeune
* Prénom
Second prénom
Nom de famille
* Date de naissance:
Âge:
0
* Sexe
Ne sais pas
Femme
Non-binaire
Intersexué
Homme
Autre
Préfère ne pas répondre
Trans / Transgenre - de femme à homme
Trans / Transgenre - de homme à femme
Bispiritualité
Adresse Enfant/Jeune
* Adresse
* Ville
Province
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve/Labrador
Nouvelle-
Ontario
Prince Edward Island
Qu
Saskatchewan
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Territoire du Yukon
Hors du pays
Code postal
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Vous devez indiquer un numéro de téléphone ou une adresse électronique où on peut vous joindre.
* Votre nom:
* Quelle est votre relation avec l'enfant/le jeune:
Tante
Petit ami
Fr
Conjoint(e) de fait
Cousin
Fille
Employeur
Ex-conjoint(e)
P
Parent d'accueil
Ami(e)
Petite amie
Petit enfant
Grand-p
Grand-m
Grand-parent
Tutelle
Husband
Beau-fr
Legal Tutelle
Partenaire de vie
M
Voisin
Neveu
Ni
Autre
Parent
M
Soeur
Gar
Conjoint(e)
Beau-fils/Belle-fille
Beau-parent
Professeure
Oncle
Ne sait pas
Wife
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Arabe
Arm
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Langues athapascanes
Atikamekw
Bengali
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Bisaya de Sabah
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Cambodgien - Khmer du Centre
Cambodgien - Khmer du Nord
Cantonais
Porteur - Dakelh
Cayuga
Chilcotin
Chinois
Sauteux - ojibwa - ojibw
Cri
Cr
Croate
Tch
Danois
Dari
Delaware - munsee
Ne sais pas
Flanc-de-chien
Hollandais - n
Anglais
Estonien
Finnois - finlandais - suomi
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Grec
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H
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Norv
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Ojibwa - ojibw
Oji-Cri
Oneida
Autre
Autre langue autochtone
Autre langue maternelle
Pachto - pashto - pachtoune
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Polonais
Portugais
Potawatomi
Préfère ne pas répondre
Pendjabi
Roumain
Russe
S
Serbe
Serbo-croate
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Singhalais - cinghalais
Langues sioux (dakota/sioux)
Slovaque
Slov
Somali
Esclave du Sud
Espagnol
Swahili
Su
Tagalog - pilipino - filipino)
Ta
Tamoul
T
Tigrigna
Tlingit
Turc
Tuscarora
Ukrainien
Urdu - ourdou
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Non
Peut-on laisser un message ?
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Non
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Commentaires:
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Permission de contacter via l'adresse électronique:
Oui
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Autre address électronique:
Permission de contacter via l'adresse électronique:
Oui
Non
Permission to send PREMs survey:
Oui
Non
Preferred survey method:
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Téléphone (Alternatif #1)
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Courriel
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Téléphone (Principal)
Téléphone (Alternatif #1)
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Courriel
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